Endometriose-Subtypen

Evidenzlevel: high

Forschungsstand und Evidenzbasis

Die vorliegende Evidenz beschreibt Endometriose nicht als einheitliche Erkrankung, sondern als heterogenes Spektrum aus anatomischen, morphologischen, molekularen und klinischen Phänotypen. Die stärkste Grundlage bilden Fulltext-Claims aus Reviews, Beobachtungsstudien, Meta-Analysen und experimentellen beziehungsweise bioinformatischen Arbeiten. Abstract-only-Claims werden hier nur zurückhaltend genutzt: Sie können zeigen, dass bestimmte Klassifikations- oder Forschungsansätze existieren, tragen aber keine starken kausalen, diagnostischen oder therapeutischen Schlussfolgerungen.

Ein konsistenter Kernbefund ist die Einteilung in drei Hauptformen: oberflächliche peritoneale Endometriose, ovarielle Endometriome beziehungsweise ovarielle Endometriose und tief infiltrierende Endometriose. Diese Dreiteilung wird in einer Übersichtsarbeit morphologisch und pathogenetisch beschrieben (Elizur et al., 2025) und in molekularen Arbeiten operationalisiert, etwa bei der Analyse peritonealer, tief infiltrierender und ovarieller Läsionen (Velho et al., 2025). Zugleich zeigen klinische Arbeiten, dass reine Dreiteilungen nicht die gesamte Realität abbilden: Eine Studie mit 3329 Patientinnen klassifizierte Endometriose nach sieben gegenseitig ausschließenden Phänotyp-Gruppen aus oberflächlicher Endometriose, tief infiltrierender Endometriose und Adenomyose (Hofbeck et al., 2025). Ein älterer, nur als Abstract vorliegender Review betont zusätzlich, dass Subtypen in unterschiedlichen Kombinationen und Schweregraden auftreten können (Koninckx et al., 2020). Daraus folgt als Interpretation: Subtypen sind nützlich für Beschreibung und Forschung, dürfen aber nicht als starre biologische Schubladen verstanden werden.

Der Umfang der Evidenz ist formal hoch, aber ungleich verteilt. Es liegen große Register- und Kohortenanalysen vor, etwa zu Morbidität bei chirurgisch verifizierter Endometriose mit 8018 Frauen (Rasp et al., 2025), eine gepoolte Analyse zu Menopause-Typ und Menopause-Alter mit 279948 Frauen (Chung et al., 2025) sowie eine globale Meta-Analyse zur Prävalenz von Adenomyose und Endometriose mit sehr großer Gesamtstichprobe (Wang et al., 2025). Daneben stehen kleine molekulare oder experimentelle Studien, zum Beispiel eine RNA-seq/ELISA-Arbeit mit 81 Teilnehmenden (Lisa et al., 2026), eine Organoid-Studie mit 23 Fällen nur im Abstract (Gunther et al., 2026) und ein Single-cell-Atlas mit Biopsien von sechs Patientinnen nur im Abstract (Hou et al., 2025). Die Evidenz ist daher stark genug, um Heterogenität und Subtypisierung als Forschungs- und Beschreibungsproblem zu begründen; sie reicht aber nicht, um aus jedem molekularen Signal bereits robuste klinische Entscheidungen abzuleiten.

Die drei Hauptformen und ihre Grenzen

Die drei häufig verwendeten Hauptformen sind oberflächliche peritoneale Endometriose, ovarielle Endometriome und tief infiltrierende Endometriose (Elizur et al., 2025). Diese Einteilung ordnet Läsionen nach Morphologie und Pathogenese. Sie ist damit mehr als eine rein topografische Liste, bleibt aber eine klinisch-morphologische Arbeitsklassifikation. Peritoneale Läsionen betreffen die peritoneale Oberfläche; ovarielle Formen betreffen das Ovar; tief infiltrierende Endometriose bezeichnet invasivere Läsionen. Eine globale Meta-Analyse berichtete für die oberflächliche peritoneale Endometriose in acht Studien eine gepoolte Prävalenz von 6 % (Wang et al., 2025). Diese Zahl sollte vorsichtig gelesen werden, weil Prävalenzschätzungen bei Endometriose stark von untersuchter Population, Erhebungsmethode und Diagnosezugang abhängen können; der Claim erlaubt keine feinere Aussage über alle Subtypen oder Regionen.

Mehrere Arbeiten nutzen die Dreiteilung als Grundlage molekularer Vergleiche. Eine Studie analysierte Histaminrezeptoren und histaminbezogene Mediatoren über peritoneale, tief infiltrierende und ovarielle Endometriose hinweg (Velho et al., 2025). Eine RNA-Expressionsstudie untersuchte Patientinnenproben mit dem Ziel, potenzielle diagnostische Biomarker spezifisch für peritoneale, ovarielle und tiefe Endometriose zu identifizieren; die RNA-seq-Kohorte umfasste 42 Personen, die ELISA-Validierung 44 Personen, mit 5 Überschneidungen und 81 Teilnehmenden insgesamt (Lisa et al., 2026). Der Befund ist methodisch relevant: Subtypen werden nicht nur makroskopisch unterschieden, sondern zunehmend auch anhand von Expressionsprofilen untersucht. Die Interpretation bleibt jedoch begrenzt, weil kleine Kohorten und Validierungssätze keine breite diagnostische Verlässlichkeit beweisen.

Die klinische Phänotypisierung geht über die drei Hauptformen hinaus. Eine Studie mit 3329 Patientinnen ordnete Fälle in sieben gegenseitig ausschließende Gruppen aus oberflächlicher Endometriose, tief infiltrierender Endometriose und Adenomyose ein (Hofbeck et al., 2025). Eine weitere chirurgisch evaluierte Kohorte schloss 1119 Jugendliche im Alter von 10 bis 19 Jahren ein, um die Verteilung von Endometriose-Phänotypen nach Alter zu untersuchen (Bourdon et al., 2024). Damit wird deutlich: Alter, Kombinationen von Läsionstypen und das gleichzeitige Vorliegen verwandter uteriner Erkrankungen können die Subtypbeschreibung verändern.

Für die Standardisierung sind Terminologie und Klassifikationssysteme zentral. Internationale Terminologiearbeiten entwickelten konsensbasierte Begriffe und Definitionen als Grundlage für standardisierte Krankheitsbeschreibung, Klassifikation und Forschung (Tomassetti et al., 2021). Eine verwandte Terminologiearbeit umfasst Definitionen für Endometriose, ihre Subtypen, Lokalisationen, Interventionen, Symptome und Outcomes (Tomassetti et al., 2021). Die #Enzian-Klassifikation wurde als umfassendes System zur vollständigen Kartierung beschrieben, einschließlich anatomischem Ort, Läsionsgröße, Adhäsionen und Beteiligung angrenzender Organe (Keckstein et al., 2021). Eine MRT-Studie mit 412 Frauen untersuchte die mr#Enzian-Klassifikation und die Bedeutung von Adenomyose-Subtypen bei Endometriose-Evaluationen (Pausch et al., 2024). Diese Evidenz stützt die Aussage, dass Subtypisierung nicht nur biologische Forschung, sondern auch ein Dokumentationsproblem ist.

Adenomyose: verwandt, aber anatomisch getrennt

Adenomyose wird in der Evidenz klar von Endometriose abgegrenzt. Bei Endometriose liegen ektopische Läsionen außerhalb des Uterus, meist im Becken und mit möglicher Invasion pelviner Organe; bei Adenomyose liegen sie im uterinen Myometrium (Giudice et al., 2025). Diese anatomische Unterscheidung ist wichtig, weil Adenomyose in Phänotypstudien gemeinsam mit Endometriose erfasst oder als Kombinationsmerkmal verwendet werden kann, ohne identisch mit ihr zu sein.

Die Einbeziehung von Adenomyose in Subtyp- oder Phänotypmodelle ist durch die klinische Realität begründet. Die 3329-Patientinnen-Studie nutzte Gruppen aus oberflächlicher Endometriose, tief infiltrierender Endometriose und Adenomyose (Hofbeck et al., 2025). Die MRT-basierte Arbeit untersuchte ausdrücklich die Bedeutung von Adenomyose-Subtypen im Kontext der Endometriose-Bildgebung (Pausch et al., 2024). Abstract-only-Evidenz beschreibt außerdem, dass Endometriose mit Adenomyose assoziiert sein kann (Koninckx et al., 2019) und dass Endometriose und Adenomyose mit reduzierten Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten sowie erhöhter Fehlgeburtsrate verbunden sind (Vercellini et al., 2023). Wegen Abstract-only-Status tragen diese letzten beiden Angaben hier nur die Einordnung, dass reproduktive und uterine Begleitphänotypen Forschungsrelevanz haben; sie reichen nicht für detaillierte Risikoabschätzungen.

Entstehungsmodelle und biologische Heterogenität

Eine zentrale konzeptionelle Verschiebung betrifft die Frage, was Endometriosegewebe eigentlich ist. Ein Review bewertet die Vorstellung, Endometriosegewebe sei schlicht „ektopes Endometrium“, als grundlegend fehlerhaft und veraltet (Gunther et al., 2025). Das ist keine isolierte semantische Korrektur, sondern passt zu einer breiteren Heterogenitätslogik: Endometriose wird als wahrscheinlich multifaktorielle Erkrankung beschrieben, bei der verschiedene Ätiologien zur Variabilität von Präsentation und Symptomen beitragen könnten (Manavalan et al., 2025).

Entzündung ist ein wiederkehrendes Erklärungscluster. Ein Review beschreibt die mit Endometriose verbundene Entzündung als verantwortlich für die Bildung von Adhäsionen (Gajbhiye, 2023). Die Histamin-Studie untersucht histaminassoziierte Entzündungslandschaften über Läsionssubtypen hinweg (Velho et al., 2025). Diese Evidenz erlaubt die vorsichtige Interpretation, dass entzündliche Mikroumgebungen subtypübergreifend relevant sind und möglicherweise zwischen Läsionsformen variieren. Sie erlaubt aber nicht, aus Histaminmarkern bereits eine validierte Subtypdiagnostik oder Therapie abzuleiten.

Molekulare Heterogenität wird durch Einzelzell- und räumliche Methoden sichtbar. Ein Review zu single-cell transcriptomics erklärt, dass Bulk-RNA-seq zelluläre Heterogenität verdeckt, während scRNA-seq Genexpression auf Einzelzellebene profiliert und seltene Zelltypen sowie Zellzustände sichtbar macht (Boldu-Fernández et al., 2025). Eine integrative Analyse nutzte CIBERSORTx, um aus Bulk-Transkriptomdaten einen Atlas von 52 Zellsubtypen über die Endometriose-Progression zu erstellen (Chen et al., 2025). Abstract-only-Arbeiten ergänzen diese Richtung: räumliche Transkriptomik wurde zur Kartierung humaner ovarieller und peritonealer Läsionen verwendet (Haney et al., 2025), und ein Single-cell-Atlas erfasste peritoneale, tief infiltrierende und ovarielle Endometriose anhand chirurgischer Biopsien von sechs Patientinnen (Hou et al., 2025). Wegen kleiner Stichproben und Abstract-only-Status sind diese Arbeiten vor allem als methodischer Hinweis zu werten.

Auch Modell- und Transformationsforschung gehört zum Subtypenfeld, besonders bei ovarieller Endometriose und endometrioseassoziiertem Ovarialkarzinom. Eine Arbeit etablierte ein stufenweises In-vitro- und In-vivo-Karzinogenesemodell aus immortalisierten endometriotischen Epithelzellen (Sohel et al., 2025). Eine bioinformatische Analyse identifizierte zwei autophagieassoziierte differentiell exprimierte Gene zwischen Endometriose und endometrioseassoziiertem Ovarialkarzinom; CXCL12 wurde als Schlüsselgen weiter untersucht (Yuan et al., 2025). Eine weitere Studie berichtete, dass PTHLH in endometrioidem Ovarialkarzinom gegenüber proliferativem Endometrium das am stärksten herunterregulierte Gen war (Beddows et al., 2024). Ein Review formuliert als Forschungsziel, Treibermutationen und Kandidatengene der malignen Transformation von Endometriose zu identifizieren und zu bestätigen (Tang & Bian, 2024). Diese Evidenz zeigt ein plausibles Forschungsfeld, aber keine direkte klinische Vorhersage für individuelle Patientinnen.

Klinische Bedeutung der Subtypisierung

Subtypisierung ist klinisch relevant, weil Endometriose mit reproduktiven, operativen und systemischen Endpunkten verknüpft sein kann. In einer registerbasierten finnischen Follow-up-Kohorte war Unfruchtbarkeit bis zum Alter von 40 Jahren bei Frauen mit Endometriose deutlich häufiger diagnostiziert als in der Referenzkohorte: 38 % gegenüber 9 % (Rasp et al., 2025). Diese Angabe bezieht sich auf Endometriose insgesamt, nicht auf einen einzelnen Läsionssubtyp. Eine weitere finnische Registerstudie untersuchte Erstgeburtsraten nach chirurgisch verifiziertem Endometriose-Subtyp bei nulliparen Frauen (Tuominen et al., 2025); der vorliegende Claim beschreibt jedoch nur das Design, nicht die Ergebnisse. Eine Review-Evidenz aus dem Abstract berichtet, dass unterschiedliche Läsionstypen unterschiedliche Auswirkungen auf Schwangerschaften haben können (Munshi et al., 2025). Daraus lässt sich nur ableiten, dass reproduktive Outcomes subtypspezifisch untersucht werden; konkrete subtypspezifische Risiken sind durch die hier verfügbaren Claims nicht ausreichend belegt.

Für operative und lebensverlaufsbezogene Endpunkte liegt eine starke Assoziation auf Erkrankungsebene vor: In einer gepoolten Analyse von fünf Kohorten hatten Frauen mit Endometriose ein etwa siebenfach erhöhtes Risiko für eine chirurgische Menopause (HR 7,54; 95 %-KI 6,84 bis 8,32) (Chung et al., 2025). Auch hier ist die Aussage nicht subtypspezifisch. Sie zeigt aber, warum Schweregrad, Lokalisation und Phänotypisierung für Langzeitforschung relevant sind.

Weitere klinische Endpunkte deuten auf eine systemische Dimension. Eine Kohorte von 473 prämenopausalen Frauen berichtete, dass 40,2 % eine Endometriose-Diagnose hatten und 22,8 % Hypertriglyzeridämie nach einem nicht nüchternen Grenzwert von mindestens 175 mg/dL aufwiesen (Adediran et al., 2025). Der Claim erlaubt keine Aussage, dass ein bestimmter Endometriose-Subtyp Hypertriglyzeridämie verursacht. Eine Meta-Analyse fand ein höheres Migränerisiko bei Personen mit Endometriose gegenüber Kontrollen (OR 2,25; 95 %-KI 1,85 bis 2,72; 13 Studien) (Colombo et al., 2025), und eine Querschnittsstudie analysierte 838 Frauen, davon 561 mit chirurgisch bestätigter Endometriose (Cirkel et al., 2026). Diese Befunde gehören eher zur Komorbiditätsforschung als zur Subtypbiologie; sie zeigen aber, dass Phänotypisierung künftig auch Begleitsymptome und Begleiterkrankungen berücksichtigen könnte.

Diagnostik, Klassifikation und Sicherheit

Die Evidenz unterstützt keine pauschale nichtinvasive Diagnose- oder Sicherheitsbehauptung. Sie zeigt aber, welche diagnostischen und klassifikatorischen Strategien untersucht werden. Die #Enzian-Klassifikation zielt auf vollständige Kartierung von Ort, Größe, Adhäsionen und Organbeteiligung (Keckstein et al., 2021). Die mr#Enzian-Studie prüfte diese Klassifikation im MRT-Kontext bei 412 Frauen (Pausch et al., 2024). Ein mechanobiologischer Review nennt als aufkommende diagnostische Strategien Menstruationsflüssigkeitsanalysen, mikrofluidische Assays und elastographiebasierte Techniken (Thomsen et al., 2026). Diese Ansätze sind als Forschungsrichtungen zu verstehen, nicht als hier belegte Standarddiagnostik.

Sicherheit im engeren Sinn ist durch die vorliegenden Subtyp-Claims nur begrenzt abgedeckt. Es gibt keine ausreichenden Fulltext-Claims, um subtypspezifische Behandlungssicherheit, Operationsrisiken oder Langzeitnebenwirkungen systematisch zu bewerten. Therapieclaims zu Akupunktur oder onkologischer Kombinationstherapie sind für den Subtypenartikel peripher und werden nicht als Grundlage klinischer Empfehlungen verwendet.

Unsicherheiten und Forschungsbedarf

Die größte Unsicherheit liegt nicht darin, ob Endometriose heterogen ist, sondern wie diese Heterogenität klinisch belastbar zu ordnen ist. Morphologische Subtypen, anatomische Klassifikationen, Adenomyose-Kombinationen, molekulare Zellzustände und Komorbiditätsprofile überschneiden sich. Die Evidenz spricht gegen ein simples Modell von Endometriose als verlagertem Endometrium (Gunther et al., 2025) und für ein multifaktorielles Krankheitsverständnis (Manavalan et al., 2025). Offen bleibt, welche molekularen Muster stabil, reproduzierbar und klinisch handlungsrelevant sind.

Kleine Stichproben sind besonders bei molekularen Subtypstudien ein Problem. RNA-seq/ELISA-Daten mit 81 Teilnehmenden (Lisa et al., 2026), Organoide aus 23 Fällen nur im Abstract (Gunther et al., 2026) und Single-cell-Daten aus sechs Patientinnen nur im Abstract (Hou et al., 2025) können Hypothesen erzeugen, aber noch keine robuste Subtypmedizin begründen. Abstract-only-Evidenz zu Metaboliten, Telomerlänge, genetischer Clusterung oder Terminologie ist nützlich zur Kartierung des Forschungsfelds, trägt aber keine starken Schlussfolgerungen.

Prioritär erscheinen deshalb vier Forschungsrichtungen: erstens prospektive Studien, die morphologische Subtypen, #Enzian/mr#Enzian-Kartierung und Adenomyose systematisch zusammenführen; zweitens größere, reproduzierbare Einzelzell-, räumliche und Proteom-/Mediatorstudien über peritoneale, ovarielle und tief infiltrierende Läsionen; drittens subtypspezifische Analysen reproduktiver, schmerzbezogener und operativer Langzeitendpunkte; viertens eine klare Trennung zwischen Biomarkerhypothesen und validierten diagnostischen Verfahren. Der aktuelle Forschungsstand ist hoch genug, um Endometriose-Subtypen als zentrales Ordnungsprinzip zu behandeln, aber nicht hoch genug, um aus jedem Subtyp bereits eindeutige Vorhersagen zu Prognose, Therapieansprechen oder Sicherheit abzuleiten.

Quellen

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